FORMULARZ NAPRAWY


Wypełnij formularz celem zgłoszenia sprzętu AGD do naprawy.

Imię :  Rodzaj sprzętu : 
Nazwisko : 
Firma :  Marka sprzętu : 
Adres : 
Miasto / Miejscowość :  Model (np. ESL499i) : 
Województwo : 
Państwo :  Czy sprzęt jest na gwarancji ?
Kod pocztowy :  Tak Nie
E-mail :  Forma dostawy sprzętu : 
Telefon kontaktowy : 
Fax :  Forma płatności : 
Data zakupu : 
 

 UWAGA! Pola oznaczone na czerwono powinny być wypełnione !!!